川航“5·14”事件調(diào)查報告公布。這份長達131頁的調(diào)查報告不僅披露了事件原因，還首次披露了事件全過程及“英雄機長”劉傳健應(yīng)對事件的更多細節(jié)。
報告顯示，川航“5·14”事件原因是當事飛機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損，不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機身爆裂脫落。機長劉傳健在事件發(fā)生后，在高空缺氧環(huán)境中還飛行了19分54秒。
首次披露事件全程：頭等艙靠枕在雅安找到
調(diào)查報告首次披露了“5·14”事件完整事發(fā)經(jīng)過。中國民航局認為，川航“5·14”事件構(gòu)成一起運輸航空嚴重征候。
2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客車A319-133/ B-6419 號機執(zhí)行重慶至拉薩3U8633航班，機上旅客119人，機組9人。飛機在航路飛行中，駕駛艙右風擋爆裂脫落，飛機失壓，旅客氧氣面罩脫落，機組宣布最高等級緊急狀態(tài)(Mayday)，飛機備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機駕駛艙、發(fā)動機、外部蒙皮不同程度損傷。
2018年5月14日當天6點27分，飛機從重慶江北機場起飛，機長劉傳健擔任責任機長，右座副駕駛為徐瑞辰。
7點7分5秒，飛機座艙高度6272英尺時，飛機艙音記錄器中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響，機組發(fā)現(xiàn)右風擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋，機組事后描述為“非常碎非?；?，全都裂了”。
7點7分10秒，艙音記錄器中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲，機長劉傳健隨即表示“我操作”。
7點7分45秒，飛機風擋玻璃在6256英尺爆裂，艙音記錄器中出現(xiàn)連續(xù)噪音，飛機自動駕駛斷開。機長人工操縱飛機，開始下降高度。飛機下降過程中，多次出現(xiàn)報警信息，機組同地面的聯(lián)系也中斷，飛行區(qū)域管制通過多種手段持續(xù)呼叫機組，但均未收到回應(yīng)。
7點19分，3U8633機組兩次在頻率中宣布遇險信號MAYDAY，區(qū)管均予以回應(yīng)，飛機地面恢復(fù)聯(lián)系，飛機繼續(xù)向成都機場飛行，準備備降。
7點41分，劉傳健駕駛3U8633航班在成都雙流機場02R跑道落地，飛機部分輪胎爆胎。
……
5月14日事件發(fā)生后，中國民航局隨即介入調(diào)查。調(diào)查組對B-6419號機檢查發(fā)現(xiàn)，駕駛艙右風擋缺失，飛行控制組件向右上方翹起，駕駛室艙內(nèi)部分組件缺失，副駕駛徐瑞辰的耳機和空勤登機證丟失，機長的電子飛行手冊丟失，頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。檢查起落架區(qū)域，右側(cè)3、4號主輪易熔塞熔化，輪胎泄壓，胎皮完好。
報告顯示，2019年7月26日，雅安市寶興縣當?shù)鼐用裨谝蛔０?273米的高山上，找到了丟失的飛機組件，同時被發(fā)現(xiàn)的還有頭等艙靠枕。
披露“英雄機長”處理細節(jié)：高空缺氧飛行近20分鐘
調(diào)查報告中披露了更多“英雄機長”劉傳健應(yīng)對此次事件的細節(jié)。
飛機右風擋第一次出現(xiàn)裂紋后，副駕駛立即在電子飛行手冊上查找相關(guān)資料，左座機長劉傳健立即用手進行了觸摸并判斷為內(nèi)側(cè)出現(xiàn)裂紋，第一時間申請下降高度、備降成都。機組在得到管制指令后，機長立即執(zhí)行下降程序。在下降過程中，副駕駛查找相關(guān)程序時右風擋脫落，座艙爆炸性失壓，機組轉(zhuǎn)為處置座艙失壓。
風擋脫落導(dǎo)致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位，此時右座側(cè)桿出現(xiàn)向前，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態(tài)瞬間急劇變化，機長立即人工操縱飛機。
機長劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側(cè)桿，氧氣面罩位于身體左后側(cè)，且飛機抖動劇烈，主要精力用于控制狀態(tài)，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，機長劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000英尺以上高空缺氧環(huán)境的時間為19分54秒。
調(diào)查報告顯示，第二機長梁鵬進入駕駛艙后，通過拍肩的方式示意副駕駛識別應(yīng)答機。在發(fā)現(xiàn)機長沒有佩戴氧氣面罩后，立即進行了提醒；機長劉傳健通過第二機長了解到了客艙情況正常的信息。在下降過程中使用手持話筒向空管發(fā)出了“MAYDAY”“客艙失壓”等關(guān)鍵遇險信息以及機組意圖；第二機長通過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流，相互鼓勵，第二機長不時為機長和副駕駛?cè)啻昙绨蚝褪直?，以緩解寒冷帶來的不適，“事件處置過程中，機組表現(xiàn)出了較強的駕駛艙管理能力。”
2018年5月14日至5月15日，劉傳健、梁鵬、徐瑞辰3名飛行機組成員在成都市第一人民醫(yī)院進行了電測聽檢查，機長和副駕駛的聽力有下降，第二機長未見明顯異常。副駕駛在醫(yī)院檢查后診斷為“高頻輕度感音神經(jīng)性耳聾(高空氣壓傷)”。落地以后，機組3人陸續(xù)出現(xiàn)了頭暈、頭脹、頭皮發(fā)麻、肌肉酸痛等癥狀，第二機長右前臂皮下出現(xiàn)兩顆紅色斑點，這些可能是高空減壓病的癥狀。機組3人經(jīng)過20余次高壓氧艙治療，癥狀明顯改善，恢復(fù)良好。
事件原因調(diào)查結(jié)論：飛機右風擋封嚴可能破損
民航局調(diào)查組對于風擋玻璃爆裂進行了結(jié)論，本次事件的最大可能原因是：B-6419號機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損，風擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長期浸泡后絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機身爆裂脫落。
調(diào)查顯示，B-6419號機的右風擋為空中客車公司原裝件，制造和安裝方面無異常記錄，無異常維護記錄，無異常維護歷史，當天沒有故障保留，飛行前檢查期間沒有損壞報告。調(diào)查組排除因維護不當而導(dǎo)致風擋玻璃破裂的可能性。
事件報告向飛機制造商空中客車公司提出了安全建議，包括建議空客基于川航“5·14”事件和歷史類似事件建立失效模式，評估并改進風擋設(shè)計、選材和制造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統(tǒng)，降低電弧產(chǎn)生的可能性，避免雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂；研究在風擋加溫系統(tǒng)中增加對電弧的探測和防護功能、建議空中客車公司督促風擋制造商加強風擋生產(chǎn)質(zhì)量控制，確保風擋制造持續(xù)符合設(shè)計標準和制造工藝規(guī)范等。
報告顯示，川航“5·14”事件原因是當事飛機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損，不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機身爆裂脫落。機長劉傳健在事件發(fā)生后，在高空缺氧環(huán)境中還飛行了19分54秒。
首次披露事件全程：頭等艙靠枕在雅安找到
調(diào)查報告首次披露了“5·14”事件完整事發(fā)經(jīng)過。中國民航局認為，川航“5·14”事件構(gòu)成一起運輸航空嚴重征候。
2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客車A319-133/ B-6419 號機執(zhí)行重慶至拉薩3U8633航班，機上旅客119人，機組9人。飛機在航路飛行中，駕駛艙右風擋爆裂脫落，飛機失壓，旅客氧氣面罩脫落，機組宣布最高等級緊急狀態(tài)(Mayday)，飛機備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機駕駛艙、發(fā)動機、外部蒙皮不同程度損傷。
2018年5月14日當天6點27分，飛機從重慶江北機場起飛，機長劉傳健擔任責任機長，右座副駕駛為徐瑞辰。
7點7分5秒，飛機座艙高度6272英尺時，飛機艙音記錄器中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響，機組發(fā)現(xiàn)右風擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋，機組事后描述為“非常碎非?；?，全都裂了”。
7點7分10秒，艙音記錄器中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲，機長劉傳健隨即表示“我操作”。
7點7分45秒，飛機風擋玻璃在6256英尺爆裂，艙音記錄器中出現(xiàn)連續(xù)噪音，飛機自動駕駛斷開。機長人工操縱飛機，開始下降高度。飛機下降過程中，多次出現(xiàn)報警信息，機組同地面的聯(lián)系也中斷，飛行區(qū)域管制通過多種手段持續(xù)呼叫機組，但均未收到回應(yīng)。
7點19分，3U8633機組兩次在頻率中宣布遇險信號MAYDAY，區(qū)管均予以回應(yīng)，飛機地面恢復(fù)聯(lián)系，飛機繼續(xù)向成都機場飛行，準備備降。
7點41分，劉傳健駕駛3U8633航班在成都雙流機場02R跑道落地，飛機部分輪胎爆胎。
……
5月14日事件發(fā)生后，中國民航局隨即介入調(diào)查。調(diào)查組對B-6419號機檢查發(fā)現(xiàn)，駕駛艙右風擋缺失，飛行控制組件向右上方翹起，駕駛室艙內(nèi)部分組件缺失，副駕駛徐瑞辰的耳機和空勤登機證丟失，機長的電子飛行手冊丟失，頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。檢查起落架區(qū)域，右側(cè)3、4號主輪易熔塞熔化，輪胎泄壓，胎皮完好。
報告顯示，2019年7月26日，雅安市寶興縣當?shù)鼐用裨谝蛔０?273米的高山上，找到了丟失的飛機組件，同時被發(fā)現(xiàn)的還有頭等艙靠枕。
披露“英雄機長”處理細節(jié)：高空缺氧飛行近20分鐘
調(diào)查報告中披露了更多“英雄機長”劉傳健應(yīng)對此次事件的細節(jié)。
飛機右風擋第一次出現(xiàn)裂紋后，副駕駛立即在電子飛行手冊上查找相關(guān)資料，左座機長劉傳健立即用手進行了觸摸并判斷為內(nèi)側(cè)出現(xiàn)裂紋，第一時間申請下降高度、備降成都。機組在得到管制指令后，機長立即執(zhí)行下降程序。在下降過程中，副駕駛查找相關(guān)程序時右風擋脫落，座艙爆炸性失壓，機組轉(zhuǎn)為處置座艙失壓。
風擋脫落導(dǎo)致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位，此時右座側(cè)桿出現(xiàn)向前，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態(tài)瞬間急劇變化，機長立即人工操縱飛機。
機長劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側(cè)桿，氧氣面罩位于身體左后側(cè)，且飛機抖動劇烈，主要精力用于控制狀態(tài)，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，機長劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000英尺以上高空缺氧環(huán)境的時間為19分54秒。
調(diào)查報告顯示，第二機長梁鵬進入駕駛艙后，通過拍肩的方式示意副駕駛識別應(yīng)答機。在發(fā)現(xiàn)機長沒有佩戴氧氣面罩后，立即進行了提醒；機長劉傳健通過第二機長了解到了客艙情況正常的信息。在下降過程中使用手持話筒向空管發(fā)出了“MAYDAY”“客艙失壓”等關(guān)鍵遇險信息以及機組意圖；第二機長通過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流，相互鼓勵，第二機長不時為機長和副駕駛?cè)啻昙绨蚝褪直?，以緩解寒冷帶來的不適，“事件處置過程中，機組表現(xiàn)出了較強的駕駛艙管理能力。”
2018年5月14日至5月15日，劉傳健、梁鵬、徐瑞辰3名飛行機組成員在成都市第一人民醫(yī)院進行了電測聽檢查，機長和副駕駛的聽力有下降，第二機長未見明顯異常。副駕駛在醫(yī)院檢查后診斷為“高頻輕度感音神經(jīng)性耳聾(高空氣壓傷)”。落地以后，機組3人陸續(xù)出現(xiàn)了頭暈、頭脹、頭皮發(fā)麻、肌肉酸痛等癥狀，第二機長右前臂皮下出現(xiàn)兩顆紅色斑點，這些可能是高空減壓病的癥狀。機組3人經(jīng)過20余次高壓氧艙治療，癥狀明顯改善，恢復(fù)良好。
事件原因調(diào)查結(jié)論：飛機右風擋封嚴可能破損
民航局調(diào)查組對于風擋玻璃爆裂進行了結(jié)論，本次事件的最大可能原因是：B-6419號機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損，風擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長期浸泡后絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機身爆裂脫落。
調(diào)查顯示，B-6419號機的右風擋為空中客車公司原裝件，制造和安裝方面無異常記錄，無異常維護記錄，無異常維護歷史，當天沒有故障保留，飛行前檢查期間沒有損壞報告。調(diào)查組排除因維護不當而導(dǎo)致風擋玻璃破裂的可能性。
事件報告向飛機制造商空中客車公司提出了安全建議，包括建議空客基于川航“5·14”事件和歷史類似事件建立失效模式，評估并改進風擋設(shè)計、選材和制造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統(tǒng)，降低電弧產(chǎn)生的可能性，避免雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂；研究在風擋加溫系統(tǒng)中增加對電弧的探測和防護功能、建議空中客車公司督促風擋制造商加強風擋生產(chǎn)質(zhì)量控制，確保風擋制造持續(xù)符合設(shè)計標準和制造工藝規(guī)范等。
