帶量采購全國擴圍 藥價降低六成
所謂帶量采購，是在藥品集中采購過程中開展招投標或談判議價時，明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的藥品數(shù)量報價。其目的是以量換價、降低藥價和醫(yī)保控費。
去年底，“4+7”城市藥品帶量采購在上海開標。這次試點采取“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的組織形式，以北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門等11個城市的公立醫(yī)療機構為集中采購主體，組成采購聯(lián)盟。最終，與試點城市此前同種藥品最低采購價相比，25個藥品的中選價平均降52%，最高降幅96%。
今年上半年，“4+7”城市藥品帶量采購在試點城市的公立醫(yī)療機構落地，進入臨床使用。9月，25個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團參與國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍，加上此前已自行跟進的福建省和河北省，帶量采購正式從試點推廣至全國。在這次擴圍招采中，25個“4+7”試點藥品擴圍采購成功，價格都降低到不高于“4+7”試點中選價格的水平，平均降幅25%。
王文安（化名）是廈門的一位肺癌患者，一直服用靶向藥易瑞沙（吉非替尼）。他向記者算了一筆賬，此前這個藥一盒2280元，而今年通過帶量采購，該藥每盒降至547元，他的醫(yī)藥費從每月三盒6840元降至1600元左右，再加上醫(yī)保報銷，“現(xiàn)在每天只需要一二十元就可以吃上‘救命藥’”。
“救命錢”不是“唐僧肉” 打擊騙保延續(xù)高壓態(tài)勢
醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“救命錢”。然而，近年來，醫(yī)療保險定點醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥等欺詐騙保頻發(fā)，花樣百出。為此，醫(yī)保部門將基金監(jiān)管作為醫(yī)保首要任務，先后啟動了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，以及專項行動“回頭看”。
在今年全國兩會的“部長通道”上，國家醫(yī)保局局長胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作頭等大事，繼續(xù)出重拳、出硬招，堅決維護好醫(yī)?；鸬陌踩?，絕不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。
為“治標”更“治本”，醫(yī)保部門扎緊打擊騙保的制度籬笆，從年初就開始布局全年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，提出建立“飛行檢查”工作機制，并通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。同時，探索建立定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動將騙保行為納入國家信用管理體系。
今年6月，《關于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》印發(fā)，計劃遴選部分省份和城市，開展醫(yī)保智能監(jiān)控示范點工作。8月12日，國務院辦公廳發(fā)文強調要開展打擊欺詐騙保專項治理活動，實現(xiàn)對全國定點醫(yī)療機構和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例。
生育保險并入醫(yī)保 待遇不變成本不增
今年3月，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》。這意味著2017年啟動的生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施，經(jīng)試點后正式落地。
《意見》提出了“四統(tǒng)一、兩確保”的政策措施：統(tǒng)一參保登記，參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險；統(tǒng)一基金征繳和管理，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，兩個池子并成一個池子，相應的征繳也一并征繳；統(tǒng)一醫(yī)療服務管理，兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理；統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務；確保職工生育期間的生育保障待遇不變；確保制度可持續(xù)。
生育保險并入醫(yī)保后，不少職工擔心待遇會不會受到影響？國家醫(yī)保局副局長陳金甫肯定道，絲毫不會影響，只是在經(jīng)辦上改變了享受渠道，但沒有改變參保范圍、沒有改變生育保險設定的保障項目和支付水平。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，陳金甫認為，生育保障只會越來越好。
針對小微企業(yè)參與生育保險會不會隨著兩項保險合并實施給它們帶來負擔的問題，陳金甫介紹，從兩項保險合并實施的進程來看，不僅沒有增加小微企業(yè)參加生育保險的難度，相反更簡化了參保，消除了政策障礙，提升了管理服務能力。從試點情況來看，12個試點城市隨著合并實施，生育保險的參保覆蓋面擴大了，參保人數(shù)比試點前提升了13%左右。
調整醫(yī)保藥品目錄 優(yōu)先調入癌癥、慢性病用藥
今年4月，《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調整工作方案》正式公布。通過準備、評審和談判，2019年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》共收錄藥品2709個，與2017年版相比，調入藥品218個，調出藥品154個，凈增64個。
常規(guī)準入部分共新增了148個品種，其中西藥47個、中成藥101個，新增藥品覆蓋了要優(yōu)先考慮的國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等。
此次藥品目錄調整是國家醫(yī)保局成立后首次全面調整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理。
僅從常規(guī)準入的品種來看，調整前后藥品數(shù)量變化不大，但調出、調入的品種數(shù)量較多，醫(yī)保目錄藥品結構明顯優(yōu)化，保障能力顯著提升。一批認可度高、新上市且臨床價值高的藥品調入目錄，癌癥、罕見病、慢性疾病用藥以及兒童用藥保障能力得到顯著提升。
一些管用有效的新藥、好藥加入醫(yī)保的同時，也有些藥品被“開除”了。此次目錄調整中還有被國家藥監(jiān)部門撤銷文號的藥品以及臨床價值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品被調出。從調出的品種看，有一些品種年銷售量較大，被調出可能會對個別企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營產(chǎn)生影響。但專家評審認為，將此類藥品調出目錄，有利于為調入更多救命救急的好藥騰出空間。
97個藥品談判入醫(yī)?！ ∵M口藥給出全球最低價
11月11日至13日，為期3天的醫(yī)保藥品準入談判在北京舉行。本次談判是我國建立醫(yī)保制度以來規(guī)模最大的一次。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長熊先軍介紹，今年進入談判環(huán)節(jié)的藥品數(shù)量共有150個，包括119個新增談判藥品和31個續(xù)約談判藥品。最終，119個新增藥品有70個談判成功，31個續(xù)約藥品有27個談判成功。這些藥品涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、風濕免疫、心腦血管、消化等10余個臨床治療領域。
備受關注的PD-1類腫瘤免疫治療藥、能治愈丙肝的口服藥等首次進入目錄，肺癌、直腸癌、乳腺癌等有了更多靶向和化療藥選擇，波生坦、麥格司他等藥品的談判成功，使肺動脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病患者擺脫目錄內無藥可治的困境，糖尿病、乙肝、類風濕性關節(jié)炎、耐多藥結核、慢性阻塞性肺炎等患者有了更多優(yōu)質新藥可供選擇。
多個全球知名的高價藥開出了“平民價”，進口藥品基本給出了全球最低價。70個新增談判藥品價格平均下降60.7%。三種丙肝治療用藥降幅平均在85%以上，腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右。27個續(xù)約藥品，價格平均下降26.4%。保守估計，通過談判降價和醫(yī)保報銷，總體上患者個人負擔將降至原來的20%以下，個別藥品降至5%以下。
高血壓糖尿病 門診藥費可報銷超五成
今年10月印發(fā)的《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》明確，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”參?；颊咴诙壖耙韵露c基層醫(yī)療機構看門診開降壓藥、降糖藥，可進行醫(yī)保報銷，政策范圍內支付比例達到50%以上。
在用藥范圍方面，該《指導意見》明確為國家基本醫(yī)保用藥目錄范圍內降血壓和降血糖的藥品，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、基本藥物、通過一致性評價的品種、集中采購中選藥品，以保證藥品質量及價格合理。
對于新政將帶來的醫(yī)?；鸬闹С鲈黾樱瑖裔t(yī)保局待遇保障司司長王芳琳表示，測算下來1年支出將近400億元。國家醫(yī)保局副局長陳金甫認為這勢必會增加醫(yī)?；鸬闹С?。為解決這一問題，他指出，要完善支付標準，即醫(yī)保機構結算定點醫(yī)療機構藥品費用的基準，醫(yī)療機構不管進什么藥、以什么價格進藥，要根據(jù)社會普遍的價格區(qū)間標準，確定醫(yī)保結算的基準并支付，引導醫(yī)療機構合理選藥、引導患者合理用藥。
王芳琳表示，城鄉(xiāng)居民參保者中約3.2億人患有高血壓、糖尿病，按照現(xiàn)有的發(fā)病率和知曉率，通過新政最直接受益的有1億多人。
為減輕患者就醫(yī)負擔，《指導意見》提出完善“兩病”門診用藥的長期處方制度。國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久指出，探索把處方周期放開到3個月，這對于基層全科醫(yī)生的長期管理、減少病人的跑腿次數(shù)、提高長期診斷治療績效，有較大的促進作用。
同城同病“一口價”
今年5月，國家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關分組（DRG）付費30個試點城市名單。同時列出時間表，2020年模擬運行該付費方式，2021年啟動實際付費。10月底，DRG付費國家試點技術規(guī)范和分組方案發(fā)布，這意味著DRG付費國家試點邁出關鍵性一步。
DRG實質上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。按照國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長熊先軍對DRG付費的解釋，它將壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“多檢查”，減少患者不必要的醫(yī)療支出，使參保者獲得更加優(yōu)質高效的醫(yī)療服務。
通俗地講，相比于我國現(xiàn)行的按項目付費支付模式，DRG以病為結算單位。每一類疾病從開始治療到結束，大概花多少錢，會有較為科學的計算機制。
以闌尾炎疾病為例，以往患者醫(yī)保就醫(yī)，要先付掛號費，然后支付檢查費，血常規(guī)一項多少錢、拍片一項多少錢，一項項收費。而DRG則是將闌尾炎相關的各種診療費用打包、定價，以此作為醫(yī)保支付的標準。
在DRG模式中，醫(yī)院給患者開出的檢查、藥品會成為醫(yī)院的成本，因此其在給病人看病時就會“精打細算”。DRG結算對醫(yī)保而言起到了控費的作用，對醫(yī)保的信息化管理、醫(yī)生的診療規(guī)范化也起到了一定的推動作用。
擠去價格水分 給高值醫(yī)用耗材降“虛火”
心臟支架、起搏器、人工關節(jié)……近年來，一些高值醫(yī)用耗材在為患者治愈疾病的同時，也因價格虛高、過度使用等，極大增加了患者的就醫(yī)負擔。
今年，高值耗材的整頓風暴來了?！吨卫砀咧滇t(yī)用耗材改革方案》印發(fā)，將通過降價、防濫用、嚴監(jiān)管等措施來進一步規(guī)范醫(yī)用耗材市場，擠出虛高價格水分，降低高值醫(yī)用耗材價格。今年以來，安徽、江蘇率先對部分高值醫(yī)用耗材進行帶量采購，實現(xiàn)相關品種大幅降價。
對于高值醫(yī)藥耗材的改革，首要措施就是完善價格形成機制，降低虛高價格。通過統(tǒng)一耗材分類和編碼，將單價和資源消耗占比相對較高的耗材作為重點治理對象；實行醫(yī)保準入和動態(tài)調整機制，逐步實施準入價格談判，建立企業(yè)報告制度；完善分類集中采購辦法，公立醫(yī)療機構在采購平臺上須公開交易，探索開展集中或者聯(lián)合帶量談判采購，取消醫(yī)用耗材加成，實施“零差率”銷售；完善醫(yī)保支付政策，引導醫(yī)療機構主動降低采購價格。
與此同時，規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴控不合理使用。嚴格落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理責任，完善臨床診療規(guī)范和指南，加強手術跟臺管理，建立院內準入遴選、點評和異常使用預警等機制；加強定點醫(yī)療機構服務行為管理，完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，建立“黑名單”制度。
“朋友圈”不斷擴大 異地就醫(yī)即時結算更便捷
今年，異地就醫(yī)即時結算駛入“快車道”。
首先，異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算穩(wěn)步推進，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量和備案人數(shù)持續(xù)增長。截至11月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量為25057家，國家平臺備案人數(shù)523萬，累計結算人次395萬。11月，日均直接結算量近萬人次。進入12月，伴隨著國家異地就醫(yī)備案小程序的試運行，全國統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)備案服務試點啟動。
其次，越來越多的地區(qū)探索異地就醫(yī)門診費用直接結算。目前，異地門診結算已覆蓋長三角全部41個城市，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構達到3800余家。四川、重慶、貴州、云南、西藏5省區(qū)市近日聯(lián)合推動異地就醫(yī)，啟動西南片區(qū)跨省門診費用直接結算系統(tǒng)。同時，京津冀異地就醫(yī)門診費用直接結算正在準備試點。
過去，對于家住上海但在江蘇徐州工作、參加醫(yī)保的退休職工曹實（化名）而言，在家看病一直是塊心病。自行墊付門診醫(yī)療費用不說，她還得將票據(jù)帶回徐州，到醫(yī)保部門進行人工報銷，周期長、往返奔波，極不方便。長三角異地就醫(yī)結算網(wǎng)絡的陸續(xù)鋪開，讓曹實很快就享受到了這一利好政策。前不久，她在辦理了異地就醫(yī)手續(xù)后，在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院門診就醫(yī)，并成功用醫(yī)?？▽崟r結算，無需墊付費用。“確實是太方便了！”曹實說。
所謂帶量采購，是在藥品集中采購過程中開展招投標或談判議價時，明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的藥品數(shù)量報價。其目的是以量換價、降低藥價和醫(yī)保控費。
去年底，“4+7”城市藥品帶量采購在上海開標。這次試點采取“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的組織形式，以北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門等11個城市的公立醫(yī)療機構為集中采購主體，組成采購聯(lián)盟。最終，與試點城市此前同種藥品最低采購價相比，25個藥品的中選價平均降52%，最高降幅96%。
今年上半年，“4+7”城市藥品帶量采購在試點城市的公立醫(yī)療機構落地，進入臨床使用。9月，25個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團參與國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍，加上此前已自行跟進的福建省和河北省，帶量采購正式從試點推廣至全國。在這次擴圍招采中，25個“4+7”試點藥品擴圍采購成功，價格都降低到不高于“4+7”試點中選價格的水平，平均降幅25%。
王文安（化名）是廈門的一位肺癌患者，一直服用靶向藥易瑞沙（吉非替尼）。他向記者算了一筆賬，此前這個藥一盒2280元，而今年通過帶量采購，該藥每盒降至547元，他的醫(yī)藥費從每月三盒6840元降至1600元左右，再加上醫(yī)保報銷，“現(xiàn)在每天只需要一二十元就可以吃上‘救命藥’”。
“救命錢”不是“唐僧肉” 打擊騙保延續(xù)高壓態(tài)勢
醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“救命錢”。然而，近年來，醫(yī)療保險定點醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥等欺詐騙保頻發(fā)，花樣百出。為此，醫(yī)保部門將基金監(jiān)管作為醫(yī)保首要任務，先后啟動了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，以及專項行動“回頭看”。
在今年全國兩會的“部長通道”上，國家醫(yī)保局局長胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作頭等大事，繼續(xù)出重拳、出硬招，堅決維護好醫(yī)?；鸬陌踩?，絕不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。
為“治標”更“治本”，醫(yī)保部門扎緊打擊騙保的制度籬笆，從年初就開始布局全年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，提出建立“飛行檢查”工作機制，并通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。同時，探索建立定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動將騙保行為納入國家信用管理體系。
今年6月，《關于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》印發(fā)，計劃遴選部分省份和城市，開展醫(yī)保智能監(jiān)控示范點工作。8月12日，國務院辦公廳發(fā)文強調要開展打擊欺詐騙保專項治理活動，實現(xiàn)對全國定點醫(yī)療機構和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例。
生育保險并入醫(yī)保 待遇不變成本不增
今年3月，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》。這意味著2017年啟動的生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施，經(jīng)試點后正式落地。
《意見》提出了“四統(tǒng)一、兩確保”的政策措施：統(tǒng)一參保登記，參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險；統(tǒng)一基金征繳和管理，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，兩個池子并成一個池子，相應的征繳也一并征繳；統(tǒng)一醫(yī)療服務管理，兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理；統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務；確保職工生育期間的生育保障待遇不變；確保制度可持續(xù)。
生育保險并入醫(yī)保后，不少職工擔心待遇會不會受到影響？國家醫(yī)保局副局長陳金甫肯定道，絲毫不會影響，只是在經(jīng)辦上改變了享受渠道，但沒有改變參保范圍、沒有改變生育保險設定的保障項目和支付水平。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，陳金甫認為，生育保障只會越來越好。
針對小微企業(yè)參與生育保險會不會隨著兩項保險合并實施給它們帶來負擔的問題，陳金甫介紹，從兩項保險合并實施的進程來看，不僅沒有增加小微企業(yè)參加生育保險的難度，相反更簡化了參保，消除了政策障礙，提升了管理服務能力。從試點情況來看，12個試點城市隨著合并實施，生育保險的參保覆蓋面擴大了，參保人數(shù)比試點前提升了13%左右。
調整醫(yī)保藥品目錄 優(yōu)先調入癌癥、慢性病用藥
今年4月，《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調整工作方案》正式公布。通過準備、評審和談判，2019年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》共收錄藥品2709個，與2017年版相比，調入藥品218個，調出藥品154個，凈增64個。
常規(guī)準入部分共新增了148個品種，其中西藥47個、中成藥101個，新增藥品覆蓋了要優(yōu)先考慮的國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等。
此次藥品目錄調整是國家醫(yī)保局成立后首次全面調整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理。
僅從常規(guī)準入的品種來看，調整前后藥品數(shù)量變化不大，但調出、調入的品種數(shù)量較多，醫(yī)保目錄藥品結構明顯優(yōu)化，保障能力顯著提升。一批認可度高、新上市且臨床價值高的藥品調入目錄，癌癥、罕見病、慢性疾病用藥以及兒童用藥保障能力得到顯著提升。
一些管用有效的新藥、好藥加入醫(yī)保的同時，也有些藥品被“開除”了。此次目錄調整中還有被國家藥監(jiān)部門撤銷文號的藥品以及臨床價值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品被調出。從調出的品種看，有一些品種年銷售量較大，被調出可能會對個別企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營產(chǎn)生影響。但專家評審認為，將此類藥品調出目錄，有利于為調入更多救命救急的好藥騰出空間。
97個藥品談判入醫(yī)?！ ∵M口藥給出全球最低價
11月11日至13日，為期3天的醫(yī)保藥品準入談判在北京舉行。本次談判是我國建立醫(yī)保制度以來規(guī)模最大的一次。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長熊先軍介紹，今年進入談判環(huán)節(jié)的藥品數(shù)量共有150個，包括119個新增談判藥品和31個續(xù)約談判藥品。最終，119個新增藥品有70個談判成功，31個續(xù)約藥品有27個談判成功。這些藥品涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、風濕免疫、心腦血管、消化等10余個臨床治療領域。
備受關注的PD-1類腫瘤免疫治療藥、能治愈丙肝的口服藥等首次進入目錄，肺癌、直腸癌、乳腺癌等有了更多靶向和化療藥選擇，波生坦、麥格司他等藥品的談判成功，使肺動脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病患者擺脫目錄內無藥可治的困境，糖尿病、乙肝、類風濕性關節(jié)炎、耐多藥結核、慢性阻塞性肺炎等患者有了更多優(yōu)質新藥可供選擇。
多個全球知名的高價藥開出了“平民價”，進口藥品基本給出了全球最低價。70個新增談判藥品價格平均下降60.7%。三種丙肝治療用藥降幅平均在85%以上，腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右。27個續(xù)約藥品，價格平均下降26.4%。保守估計，通過談判降價和醫(yī)保報銷，總體上患者個人負擔將降至原來的20%以下，個別藥品降至5%以下。
高血壓糖尿病 門診藥費可報銷超五成
今年10月印發(fā)的《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》明確，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”參?；颊咴诙壖耙韵露c基層醫(yī)療機構看門診開降壓藥、降糖藥，可進行醫(yī)保報銷，政策范圍內支付比例達到50%以上。
在用藥范圍方面，該《指導意見》明確為國家基本醫(yī)保用藥目錄范圍內降血壓和降血糖的藥品，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、基本藥物、通過一致性評價的品種、集中采購中選藥品，以保證藥品質量及價格合理。
對于新政將帶來的醫(yī)?；鸬闹С鲈黾樱瑖裔t(yī)保局待遇保障司司長王芳琳表示，測算下來1年支出將近400億元。國家醫(yī)保局副局長陳金甫認為這勢必會增加醫(yī)?；鸬闹С?。為解決這一問題，他指出，要完善支付標準，即醫(yī)保機構結算定點醫(yī)療機構藥品費用的基準，醫(yī)療機構不管進什么藥、以什么價格進藥，要根據(jù)社會普遍的價格區(qū)間標準，確定醫(yī)保結算的基準并支付，引導醫(yī)療機構合理選藥、引導患者合理用藥。
王芳琳表示，城鄉(xiāng)居民參保者中約3.2億人患有高血壓、糖尿病，按照現(xiàn)有的發(fā)病率和知曉率，通過新政最直接受益的有1億多人。
為減輕患者就醫(yī)負擔，《指導意見》提出完善“兩病”門診用藥的長期處方制度。國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久指出，探索把處方周期放開到3個月，這對于基層全科醫(yī)生的長期管理、減少病人的跑腿次數(shù)、提高長期診斷治療績效，有較大的促進作用。
同城同病“一口價”
今年5月，國家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關分組（DRG）付費30個試點城市名單。同時列出時間表，2020年模擬運行該付費方式，2021年啟動實際付費。10月底，DRG付費國家試點技術規(guī)范和分組方案發(fā)布，這意味著DRG付費國家試點邁出關鍵性一步。
DRG實質上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。按照國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長熊先軍對DRG付費的解釋，它將壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“多檢查”，減少患者不必要的醫(yī)療支出，使參保者獲得更加優(yōu)質高效的醫(yī)療服務。
通俗地講，相比于我國現(xiàn)行的按項目付費支付模式，DRG以病為結算單位。每一類疾病從開始治療到結束，大概花多少錢，會有較為科學的計算機制。
以闌尾炎疾病為例，以往患者醫(yī)保就醫(yī)，要先付掛號費，然后支付檢查費，血常規(guī)一項多少錢、拍片一項多少錢，一項項收費。而DRG則是將闌尾炎相關的各種診療費用打包、定價，以此作為醫(yī)保支付的標準。
在DRG模式中，醫(yī)院給患者開出的檢查、藥品會成為醫(yī)院的成本，因此其在給病人看病時就會“精打細算”。DRG結算對醫(yī)保而言起到了控費的作用，對醫(yī)保的信息化管理、醫(yī)生的診療規(guī)范化也起到了一定的推動作用。
擠去價格水分 給高值醫(yī)用耗材降“虛火”
心臟支架、起搏器、人工關節(jié)……近年來，一些高值醫(yī)用耗材在為患者治愈疾病的同時，也因價格虛高、過度使用等，極大增加了患者的就醫(yī)負擔。
今年，高值耗材的整頓風暴來了?！吨卫砀咧滇t(yī)用耗材改革方案》印發(fā)，將通過降價、防濫用、嚴監(jiān)管等措施來進一步規(guī)范醫(yī)用耗材市場，擠出虛高價格水分，降低高值醫(yī)用耗材價格。今年以來，安徽、江蘇率先對部分高值醫(yī)用耗材進行帶量采購，實現(xiàn)相關品種大幅降價。
對于高值醫(yī)藥耗材的改革，首要措施就是完善價格形成機制，降低虛高價格。通過統(tǒng)一耗材分類和編碼，將單價和資源消耗占比相對較高的耗材作為重點治理對象；實行醫(yī)保準入和動態(tài)調整機制，逐步實施準入價格談判，建立企業(yè)報告制度；完善分類集中采購辦法，公立醫(yī)療機構在采購平臺上須公開交易，探索開展集中或者聯(lián)合帶量談判采購，取消醫(yī)用耗材加成，實施“零差率”銷售；完善醫(yī)保支付政策，引導醫(yī)療機構主動降低采購價格。
與此同時，規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴控不合理使用。嚴格落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理責任，完善臨床診療規(guī)范和指南，加強手術跟臺管理，建立院內準入遴選、點評和異常使用預警等機制；加強定點醫(yī)療機構服務行為管理，完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，建立“黑名單”制度。
“朋友圈”不斷擴大 異地就醫(yī)即時結算更便捷
今年，異地就醫(yī)即時結算駛入“快車道”。
首先，異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算穩(wěn)步推進，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量和備案人數(shù)持續(xù)增長。截至11月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量為25057家，國家平臺備案人數(shù)523萬，累計結算人次395萬。11月，日均直接結算量近萬人次。進入12月，伴隨著國家異地就醫(yī)備案小程序的試運行，全國統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)備案服務試點啟動。
其次，越來越多的地區(qū)探索異地就醫(yī)門診費用直接結算。目前，異地門診結算已覆蓋長三角全部41個城市，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構達到3800余家。四川、重慶、貴州、云南、西藏5省區(qū)市近日聯(lián)合推動異地就醫(yī)，啟動西南片區(qū)跨省門診費用直接結算系統(tǒng)。同時，京津冀異地就醫(yī)門診費用直接結算正在準備試點。
過去，對于家住上海但在江蘇徐州工作、參加醫(yī)保的退休職工曹實（化名）而言，在家看病一直是塊心病。自行墊付門診醫(yī)療費用不說，她還得將票據(jù)帶回徐州，到醫(yī)保部門進行人工報銷，周期長、往返奔波，極不方便。長三角異地就醫(yī)結算網(wǎng)絡的陸續(xù)鋪開，讓曹實很快就享受到了這一利好政策。前不久，她在辦理了異地就醫(yī)手續(xù)后，在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院門診就醫(yī)，并成功用醫(yī)?？▽崟r結算，無需墊付費用。“確實是太方便了！”曹實說。
